S.O.S. Delirium

S.O.S. Delirium è un acronimo che sta per Screening, Osservazione e diagnosi, Soluzioni e cura ed è un protocollo che ha come scopo la prevenzione, la diagnosi e la cura del delirium attraverso l’utilizzo di strumenti diagnostici e di monitoraggio di facile interpretazione, già validati dalle comunità scientifiche internazionali.

Il programma S.O.S. Delirium è stato attivato dal febbraio 2015 presso il Reparto di Riabilitazione Funzionale e Lungodegenza Riabilitativa ed è il punto di partenza per la creazione del primo ospedale sardo Delirium Free. Ovvero che sia in linea con gli standard mondiali di assistenza e cura multidisciplinare del paziente affetto da una problematica clinica tanto diffusa quanto sotto diagnosticata nonostante rappresenti un'urgenza medica.

Come primo passo è stato attivato un protocollo rivolto ai pazienti di età > o = a 65 anni candidati all'intervento chirurgico di artroprotesi di ginocchio e artroprotesi di anca presso il nostro Reparto di Ortopedia. I pazienti vengono sottoposti ad uno screening di base e qualora presentassero un rischio di delirium, da lieve a grave, il personale medico ed infermieristico viene allertato al fine di mettere in atto una serie di strategie volte a prevenirne l'insorgenza (revisione farmacologica, strategie ambientali, presenza di un familiare nel periodo post-operatorio, etc) e garantirne una gestione standardizzata.

 

COSA E' IL DELIRIUM

Per delirium si intende un cambiamento in acuto delle abilità cognitive ed è caratterizzato da inattenzione, alterazioni fluttuanti del livello di coscienza e/o disorganizzazione del pensiero.

Le principali manifestazioni cliniche del delirium secondo il DSM V sono:

  • A) un disturbo dell’attenzione (ridotta capacità a dirigere, focalizzare, mantenere e spostare l’attenzione) e consapevolezza (ridotta consapevolezza del sé nell’ambiente);
  • B) il deficit si sviluppa in un periodo di tempo relativamente breve (generalmente ore o pochi giorni) e tende a fluttuare nell’arco della giornata;
  • C) è presente un altro deficit cognitivo (ad es. deficit di memoria, disorientamento, disturbi del linguaggio, deficit visuospaziali, dispercezioni);
  • D) i deficit di cui A e C non sono spiegabili sulla base di un preesistente (stazionario o in evoluzione) disturbo neurocognitivo e non si verificano in un contesto di grave riduzione dei livelli di vigilanza (es. coma);
  • E) vi è evidenza per storia clinica, esame obiettivo o risultati di laboratorio che il delirium è una diretta conseguenza di un problema clinico, intossicazione o sospensione di farmaci, esposizione a tossine, o è dovuto a molteplici eziologie.

Il delirium può essere presente in una forma iperattiva, ipoattiva o mista.

I pazienti con il sottotipo iperattivo sono agitati, aggressivi, manifestano disturbi psicotici (illusioni e allucinazioni) e sono iperreattivi. Al contrario, i pazienti con la variante ipoattiva appaiono letargici, sonnolenti, rallentati, inattivi, quieti e confusi; mostrano ipo-amimia e lentezza nelle risposte ( il delirium ipoattivo è quello più frequentemente non diagnosticato e può essere erroneamente classificato come depressione ). Il sottotipo misto si presenta con caratteristiche appartenenti ad entrambe le forme precedenti.

Oltre ai sottotipi sopracitati di delirium, viene fatta anche una classificazione dei tipi di delirium in base alla causa scatenante.

Delirium dovuto ad una condizione medica generale, delirium indotto da farmaci, delirium secondario ad astinenza da sostanze, delirium postoperatorio, delirium multifattoriale ed infine delirium da causa non meglio specificata.

Di queste forme, una delle più studiate è il delirium postoperatorio (POD).

 

DELIRIUM POSTOPERATORIO (POD)

Durante il periodo perioperatorio il cervello è vulnerabile nelle persone di tutte le età e ciò si traduce in una maggiore tendenza a sviluppare alterazioni cognitive. Le avanzate tecniche chirurgiche e anestesiologiche insieme all’aumento dell’età media fa si che sempre più i soggetti anziani vengano sottoposti ad interventi chirurgici anche maggiori (es. cardiochirurgici e ortopedici) tanto da destare una sempre maggiore attenzione alle problematiche cognitive in fase postoperatoria.

L’incidenza del delirium postoperatorio dipende dal tipo di intervento chirurgico.

Una revisione sistematica della letteratura ha dimostrato in particolare una elevata incidenza di delirium dopo interventi di chirurgia ortopedica in elezione (3%-27%) e per frattura di femore (4-53%) (35).

La frattura di femore è quella che presenta l’incidenza più alta, probabilmente a causa dell’urgenza dell’intervento chirurgico e dell’elevata comorbidità che spesso caratterizza questi pazienti.

I disturbi neurocomportamentali che tipicamente complicano il decorso postoperatorio sono suddivisi in tre forme distinte: il delirium emergente, il delirium postoperatorio (POD) ed il declino cognitivo postoperatorio (POCD).

Il delirium emergente si verifica durante la fase di risveglio dall’anestesia e dalla sedazione, senza intervalli lucidi e dura approssimativamente 30 minuti.

Il delirium postoperatorio, invece, non è temporalmente correlato al risveglio dall’anestesia, dura ore o più, con o senza intervalli lucidi, e per definizione non ha una causa identificabile, sebbene siano ampiamente conosciuti diversi fattori predisponenti. I pazienti che sviluppano un delirium postoperatorio spesso si risvegliano facilmente dall’anestesia e possono essere lucidi durante la fase di post-anestesia, ma dopo questo iniziale intervallo lucido, tra il primo ed il terzo giorno dopo l’intervento, iniziano a manifestare la classica fluttuazione dello stato mentale.

 

FATTORI DI RISCHIO

Alcuni di questi sono fattori di rischio predisponenti, preesistenti al delirium e rappresentano la vulnerabilità del paziente, altri sono invece fattori di rischio precipitanti, e configurano tutte quelle lesioni dannose che si possono verificare durante la degenza (infezioni, piaghe da decubito, cateterismo, patologie acute, terapie, etc...).

Per far sì che insorga un delirium in un paziente anziano “fragile” è sufficiente un unico fattore scatenante di bassa intensità come ad esempio una singola somministrazione di un sedativo o una febbricola. Al contrario un paziente giovane o un anziano in buone condizioni generali svilupperà un delirium solo in seguito ad un fattore precipitante grave come un intervento chirurgico maggiore in anestesia generale o un fatto acuto grave.

Tra le cause scatenanti merita un’attenzione particolare quella relativa i farmaci.

La terapia farmacologia utilizzata nell’ambito della chirurgia protesica di anca e di ginocchio è ampia e complessa, se si tiene conto che la tipologia di paziente incarna sempre le caratteristiche di comorbidità e conseguente poli-farmacoterapia. Infatti, alla già complessa terapia domiciliare si aggiungono: l’anestesia, la terapia del dolore, la terapia antibiotica, la terapia antitrombotica.

 

DIAGNOSI

Il percorso diagnostico del Delirium avviene attraverso due passaggi. La determinazione della presenza dello stato confusionale acuto e la successiva e conseguente diagnosi eziologica.

Il nostro protocollo mira ad un miglioramento dell'accuratezza diagnostica basandosi soprattutto sulla stretta collaborazione tra i medici e il personale paramedico (infermieri, fisioterapisti, psicologi e logopedisti) seguendo così un approccio di tipo multidisciplinare.

E' per tale ragione che la diagnosi di stato del delirium viene fatta in due tappe successive che vede protagonisti prima l'infermiere, che segnala la presenza di probabile stato confusionale, e poi il medico che conferma o meno la presenza di delirium.

 

TERAPIA

Riconosciuti quanto più precocemente possibile i sintomi e i segni clinici del delirium si procede con la correzione dei fattori causali che ne sottendono la comparsa ed il controllo clinico dei sintomi ipercinetici.

La prima strategia di intervento è l’applicazione dei Trattamenti Non Farmacologici (TNF).

L’approccio di tipo non farmacologico consiste in una serie di interventi prioritari da valutare e garantire a tutti i pazienti a cui viene posta una diagnosi di stato confusionale acuto:

  • rimozione dei farmaci potenzialmente implicati nella genesi del delirium. Per tale motivo si è deciso di inserire nel protocollo una strumento che valutasse l’appropriatezza della prescrizione farmacologica, permettendo anche una personalizzazione delle cure quando necessario (vedi protocollo "STOPP and START");
  • fornire adeguata idratazione e regolare apporto nutritivo, anche per via parenterale;
  • supporto con ossigeno (utile quando il delirium è associato a broncopneumopatia cronica o enfisema), poiché l’ipossia riduce le performance cognitive;
  • trattamento del dolore
  • monitoraggio e gestione funzione intestinale e urinaria;
  • ri-orientare il paziente rispetto al tempo, allo spazio e alla propria persona ( vedi protocollo Reality Orientation )
  • correzione dei deficit sensoriali con occhiali e protesi acustiche appropriati;
  • mobilizzazione;
  • favorire la presenza di familiari e conoscenti. I colloqui con i familiari fanno parte di un intervento di educazione, iniziato già all’ingresso in reparto e finalizzato a condividere il progetto di cura; è caratterizzato da momenti d’informazione non solo di carattere clinico-assistenziale, ma anche sui servizi territoriali esistenti. Infatti, un aspetto non secondario è preparare il familiare alla dimissione del paziente, addestrarlo alla gestione domiciliare di potenziali e nuovi stati confusionali acuti (qualora sia un paziente a elevato rischio di recidiva) con l’applicazione di corrette strategie comportamentali per minimizzare le manifestazioni disturbanti. Per rinforzare questo tipo di apprendimento viene consegnato alla dimissione materiale informativo.
  • intervento ambientale. La stanza del paziente deve avere un ambiente calmo e tranquillo, con illuminazione non eccessiva che eviti possibilmente le ombre (causa di dispercezioni); non favorente la deprivazione sensoriale, ma libera da rumori improvvisi e fastidiosi; orientante (grandi orologi, calendari ben leggibili, colorato); avere il campanello di chiamata facilmente accessibile; accogliente e familiare attraverso la presenza di fotografie e oggetti personali; evitare la presenza di due pazienti agitati nella stessa stanza; evitare il più possibile i trasferimenti e i cambiamenti; possedere percorsi specifici per i pazienti con wandering ( vedi protocollo Snoezelen Room ).

Intervento Farmacologico

L’approccio farmacologico, come già anticipato nei paragrafi precedenti, viene applicato quando i trattamenti non farmacologici non sono stati efficaci e/o quando il paziente presenta disturbi psicotici che possano comportare rischio per la propria incolumità e quella degli altri.

 

Per ulteriori informazioni od approfondimenti rivolgersi ai referenti medici del programma S.O.S. Delirium: Dott.sa Sara Fenu e Dott. Guido Bua presso il Reparto di Riabilitazione Neuromotoria.

 Bibliografia